Co to jest choroba zwyrodnieniowa stawów? Jakie są objawy? Jak to się leczy? W tym artykule dowiesz się wszystkiego, co powinieneś wiedzieć o artrozie. Wspomnimy również o niektórych badaniach, które uznają CBD za prawdziwą alternatywę dla leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów.
Artroza: co to jest?
Artroza jest chorobą stawów, która dotyka prawie jedną na dwie osoby powyżej pięćdziesiątego roku życia. Nazywana jest również "chorobą zwyrodnieniową stawów". Charakteryzuje się ona rzeczywiście zwyrodnieniem i postępującym niszczeniem chrząstki, na poziomie stawów.
Pacjentowi z chorobą zwyrodnieniową stawów dokucza przewlekły ból stawów podczas wykonywania różnych ruchów. Doświadcza również dyskomfortu funkcjonalnego.
Istnieją różne formy choroby zwyrodnieniowej stawów w ogóle: formy zapalne i formy niezapalne. Ponadto istnieją patologie podobne do choroby zwyrodnieniowej stawów, takie jak wysięki[2] lub zapalenie błony maziowej[3].
Zapalenie stawów, a choroba zwyrodnieniowa stawów: jakie są różnice?
Te dwa wyrażenia, mimo pokrewieństwa ortograficznego, zachowują pewne odrębności. Choć wszystkie związane są z patologią stawów, różnią się przyczynami, charakterem bólu, objawami miejscowymi i biologicznymi, a także sposobem leczenia.
W odniesieniu do przyczyny, należy uznać, że zapalenie stawów ma przyczyny infekcyjne, immunologiczne i metaboliczne. Jeśli chodzi o chorobę zwyrodnieniową stawów, jej przyczyny są uwarunkowane takimi czynnikami jak nieprawidłowości anatomiczne, nadwaga lub urazy.
Podobnie, zauważa się również, że w zapaleniu stawów ból ma charakter zapalny i nasila się w nocy. Jest to przeciwieństwo choroby zwyrodnieniowej stawów, w której ból mechaniczny jest wywoływany przez obciążenie chorego stawu. Ból ten zmniejsza się, gdy tylko pacjent pozostawi staw w spoczynku.
Także, jeśli chodzi o objawy miejscowe, warto wiedzieć, że w przypadku zapalenia stawów, deformacja stawu pozostawia uczucie "gorąca", które jest jedynie konsekwencją objawów zapalnych. W przypadku choroby zwyrodnieniowej deformacja stawu jest raczej zimna, nie towarzyszy jej natomiast stan zapalny.
Wszystkie te rozróżnienia prowadzą do wniosku, że jeśli chodzi o leczenie, zajmiemy się tylko przyczyną. W przypadku zapalenia stawów chodzi o to, aby leczyć przyczynę. Dotyczy to antybiotyków na infekcje lub bioterapii na zaburzenia odporności. W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów to właśnie czynniki ryzyka będą wymagały leczenia.
Mechanizmy choroby zwyrodnieniowej stawów
Każdy staw rzeczywiście posiada chrząstkę. Wyznacza ona kostne końce każdego stawu. To właśnie ten układ pozwala na ułatwienie ruchu, dzięki temu, że każdy staw przesuwa się nad drugim. Choroba zwyrodnieniowa stawów powstaje zatem w wyniku zniszczenia tej chrząstki.
Progresywnie destrukcja ta obejmuje wszystkie struktury stawu, zarówno kości jak i tkankę maziową. W przebiegu destrukcji chrząstki często dochodzi do odłamywania się małych jej fragmentów, które zaczynają pływać w kieszonce stawowej. Wywołuje to mechaniczne ogniska zapalne, którym zwykle towarzyszy wzrost produkcji płynów. Występuje również obrzęk stawu. Pacjent jest stopniowo narażony na utratę mobilności.
Które stawy są dotknięte chorobą?
Żaden staw nie jest oszczędzany przez chorobę zwyrodnieniową stawów. Rzeczywiście, wszystko zależy od jego lokalizacji. To właśnie ta lokalizacja warunkuje częstotliwość występowania tej choroby.
Tak więc zauważa się, że to właśnie choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa jest spotykana dość często. Występuje u osób w wieku od 65 do 75 lat. Częstotliwość jej występowania u osób w tym wieku wynosi od 70 do 75%.
Drugą najczęstszą lokalizacją jest choroba zwyrodnieniowa palców. Częstotliwość występowania wynosi 60%. Jednak te konsekwencje są bardziej niefortunne w porównaniu z tymi, które występują w kręgosłupie. Ta choroba zwyrodnieniowa stawów w palcach, może rzeczywiście wywołać nieodwracalne deformacje.
Trzecie miejsce pod względem ważności zajmują choroby zwyrodnieniowe stawu kolanowego i biodrowego. Częstość występowania wynosi odpowiednio od 30 do 10% u osób w wieku od 65 do 75 lat. Na tym etapie niepełnosprawność jest duża, ponieważ stawy te są przyzwyczajone do przenoszenia sporej części ciężaru ciała.
Jak już stwierdziliśmy, ryzyko wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów dotyczy wszystkich stawów. Jednak okazuje się, że niektóre stawy, takie jak te w barku, łokciu, nadgarstku i kostce, są rzadko narażone na jego działanie.
Zapalenie stawów: niektóre zidentyfikowane czynniki ryzyka
Ten proces niszczenia chrząstki jest związany z kilkoma rozpoznawalnymi czynnikami ryzyka, takimi jak:
- Wiek
Według niektórych statystyk[4], 3% osób poniżej 45 roku życia, 65% osób powyżej 65 roku życia i 80% osób powyżej 80 roku życia cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawów.
- Zaburzenia metaboliczne
Zaburzenia metaboliczne są wspomagane przez cukrzycę[5] i otyłość[6].
- Zbyt duże ciśnienie
Zbyt duże ciśnienie może być wynikiem nadwagi lub częstego dźwigania ciężarów. Jeśli masz intensywną aktywność fizyczną, może to zwiększyć naprężenia mechaniczne i uszkodzić strukturę chrząstki.
- Choroby stawów
Osoba, której staw jest podatny na reumatyzm, taki jak chondrokalcynoza (złogi wapnia w chrząstce), osteonekroza lub reumatoidalne zapalenie stawów[7], jest również w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia choroby zwyrodnieniowej stawów.
Dodatkowo, krucha chrząstka i nieprawidłowości anatomiczne lub pewne nawroty urazów, takich jak złamanie stawu, zaniedbane skręcenie, zwichnięcie lub usunięcie łąkotki, również sprzyjają rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów.
- Dziedziczność
Artroza jest uważana za chorobę dziedziczną w niektórych przypadkach, w hipotezach choroby zwyrodnieniowej stawów rąk, kolan lub bioder. Poza tymi przypadkami, czynnik dziedziczny jest raczej mniejszy, a nawet prawie nie występuje. Należy również zauważyć, że choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka częściej kobiet niż mężczyzn.
Jakie są objawy choroby zwyrodnieniowej stawów?
Objawy różnią się w zależności od stawu, którego dotyczą. Ale, wspólnym objawem jest ból, a następnie funkcjonalny dyskomfort w stawach.
Wtedy będzie on określany jako ból typu mechanicznego, jeśli posiada następujące objawy:
- Powstaje i nasila się pod wpływem ruchu lub wysiłku związanego z chodzeniem (choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego), wchodzeniem po schodach (choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego) lub podnoszeniem ręki (choroba zwyrodnieniowa stawu barkowego).
- Zmniejszony lub zredukowany ból w stanie spoczynku
- Minimalny ból rano i maksymalny wieczorem
- Nocne przebudzenia z powodu bólu
Jeśli chodzi o dyskomfort funkcjonalny, to wyraża się on ograniczeniem ruchomości stawu objętego chorobą zwyrodnieniową. Ograniczenie to zmienia się w zależności od nadpobudliwości pacjenta.
Należy jednak zaznaczyć, że stawy z chorobą zwyrodnieniową nie są ani czerwone, ani gorące. Kiedy jednak dojdzie do wysięku płynu zwanego "mazią stawową", mogą one puchnąć, co widać na przykładzie kolana. Istnieje również duże ryzyko deformacji stawów. Najczęstsze przypadki to ręce i kolana.
Jak rozpoznaje się chorobę zwyrodnieniową stawów?
Diagnoza choroby zwyrodnieniowej stawów może być tylko kliniczna lub radiologiczna.
Badanie kliniczne składa się z badania bolesnych stawów, połączonego z kwestionariuszami samoopisowymi.
Badanie radiologiczne polega na wykonaniu standardowego zdjęcia rentgenowskiego. Jest to w dużej mierze wystarczające do rozpoznania artrozy. Podczas tego badania będą sprawdzane różne sygnały, takie jak uszczypnięcie stawu, obecność narośli kostnych lub geody (otwór w kości wokół stawu).
Niekiedy wykonuje się również kraniotomię stawową w przypadku wystąpienia płynu wysiękowego. Najczęściej występuje to w kolanie.
Należy jednak wiedzieć, że badanie krwi w żaden sposób nie diagnozuje choroby zwyrodnieniowej stawów.
Co z leczeniem choroby zwyrodnieniowej stawów?
Zapalenie stawów: jak je leczyć?
Aby zapewnić ulgę pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów, istnieją zarówno metody leczenia farmakologicznego, jak i niefarmakologicznego.
Leczenie farmakologiczne
Leczenie farmakologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów obejmuje leki przeciwbólowe, przeciwzapalne i infiltracja.
Środki przeciwbólowe
Paracetamol jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwbólowym. Jeśli oczekiwana ulga nie nadchodzi, stosuje się inne, silniejsze środki przeciwbólowe. Jednak gdy silne leki przeciwbólowe mają pochodne morfiny (związane ze snem), ich stosowanie powinno mieć miejsce jedynie w wyjątkowych przypadkach.
Leki przeciwzapalne
Leki te, podobnie jak leki przeciwbólowe, nie działają na przebieg choroby, lecz na jej objawy. Rozróżnia się konwencjonalne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Te pierwsze należą do rodziny Ibuprofenów i są podawane doustnie. Jeśli chodzi o te ostatnie, są to leki przeciwzapalne w postaci żelu lub kremu, które stosuje się bezpośrednio na bolesny staw.
Infiltracje w chorobie zwyrodnieniowej stawów
W cięższych przypadkach, np. gdy pacjent ma trudności z poruszaniem się, a ból utrzymuje się pomimo przyjmowania leków przeciwbólowych, czasami stosuje się wstrzyknięcia kortykosteroidów bezpośrednio do chorego stawu. Kwas hialuronowy, rodzaj żelu, który zapewnia smarowanie stawu, może być również wstrzykiwany.
Leczenie nielekowe
Istnieje również wiele nielekowych metod leczenia objawowego, takich jak środki przeciwbólowe, leczenie chirurgiczne, środki oszczędzające stawy i zapobieganie.
Środki przeciwbólowe
Przy wystąpieniu bolesnego zaostrzenia, pacjent może zastosować "ciepło" lub "zimno" na bolące miejsce, aby złagodzić ból.
Wspólne oszczędzanie i środki zapobiegawcze
Gdy staw jest narażony na skutki choroby zwyrodnieniowej, pewne czynniki ryzyka mogą pogorszyć jej przebieg. Z tego powodu zaleca się unikanie przeciążania stawu. Pacjent z nadwagą i chorobą zwyrodnieniową stawów powinien zatem zrzucić kilka kilogramów, aby chronić dotknięty chorobą staw.
Zabiegi chirurgiczne
Gdy leczenie medyczne zawodzi, lekarze uciekają się do leczenia chirurgicznego w zależności od lokalizacji choroby zwyrodnieniowej stawów. Kiedy ból jest naprawdę upośledzający, jak to widać w biodrze i kolanie, leczenie chirurgiczne jest realną opcją.
W tych stawach umieszcza się np. metalową lub plastikową protezę[8]. Nazywa się to artroskopią. W trakcie zabiegu usuwane są również resztki chrząstki i kości w stawie zwyrodnieniowym. Niektóre operacje prowadzą do zespolenia stawów lub rekonstrukcji.
Zarządzanie rehabilitacją
Aby przeciwdziałać bólowi i rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów, zaleca się również utrzymanie mięśni poprzez rozciąganie i ćwiczenia, aby zachować ich ruchomość i stabilność[9].
Nadzieja komórek macierzystych
Do niedawna choroba zwyrodnieniowa stawów była uważana za chorobę nieuleczalną. Ale od 2012 roku prowadzone są badania, które mają doprowadzić do rozwoju technik lub leków, które mogłyby wyleczyć chorobę zwyrodnieniową stawów.
W Szpitalu Uniwersyteckim w Montpellier we Francji, na przykład, terapia komórkami macierzystymi została przetestowana na pacjentach[10]. Wcześniej jednak z powodzeniem testowano ją na zwierzętach. Jeśli chodzi o jego skuteczność na ludziach, musimy jeszcze poczekać, choć badania są obiecujące.
Leczenie zapalenia stawów: jakie skutki uboczne?
Terapie mające na celu złagodzenie bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów nie mają charakteru leczniczego. Mają one raczej na celu złagodzenie, a nawet wyeliminowanie przewlekłości bólu odczuwanego przez pacjenta.
Jednakże, jak świadczy wiele badań, leki przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwbólowe i zabiegi chirurgiczne wywołują rzeczywiste skutki uboczne. Moc niektórych z nich wymaga nawet recepty lekarskiej do użycia.
Klasyczne niesteroidowe leki przeciwzapalne wywołują potencjalnie poważne efekty trawienne[11], np. niektóre z tych leków przeciwzapalnych, ze względu na ich poważne działania niepożądane, zostały całkowicie wycofane z rynku, jak np. Rofecoxib, Valdecoxib czy Lumiracoxib[12]. Ze względu na nasilenie tych skutków ubocznych, niektóre leki przeciwzapalne są czasami łączone z lekami chroniącymi wyściółkę żołądka, których skuteczność również nie jest w pełni gwarantowana.
Ponadto, podczas tego leczenia lekami przeciwzapalnymi, spożywanie alkoholu jest również szkodliwe dla zdrowia pacjenta.
Częste działania niepożądane obejmują zatem zakres od dyskomfortu żołądkowo-jelitowego, zgagi, do wrzodów i poważnego krwawienia z przewodu pokarmowego[13]. Na przykład, duża dawka acetaminofenu może uszkodzić wątrobę pacjenta[14].
Te działania niepożądane są również związane z zakażeniami lub zaburzeniami odporności[15].
W odniesieniu do uzależnienia, było kilka badań na ten temat. Ryzyko uzależnienia jest jeszcze większe[16], szczególnie w przypadku leków przeciwbólowych poziomu 3[17].
W obliczu realnych skutków ubocznych tych antydepresantów, leków przeciwbólowych czy przeciwzapalnych[18], co potwierdzają liczne czasopisma naukowe, zastosowanie CBD do łagodzenia bólu wywołanego chorobą zwyrodnieniową stawów zaczyna zyskiwać na popularności. W związku z tym, wiele prac naukowych ujawnia, jak CBD jest alternatywą dla przeciwdziałania bólowi i zapaleniu spowodowanemu chorobą zwyrodnieniową stawów.
CBD a choroba zwyrodnieniowa stawów: Co mówią badania?
Badania koncentrowały się na chorobie zwyrodnieniowej stawów, zapaleniu stawów i złamaniach kości. Wniosek jest taki, że CBD przynosi realne perspektywy w łagodzeniu różnych przewlekłych bólów wywołanych przez te choroby[19]. Istnieje 5 ważnych publikacji cytowanych w czasopismach naukowych:
- Proceedings of the National Academy of Sciences of USA, w sierpniu 2000.
- Frontiers in Endocrinology, w listopadzie 2012 r.
- PLOS One, w listopadzie 2013 roku
- Journal of Bone and mineral research, w marcu 2015 r.
- European Journal of Pain, w październiku 2015 r.
Inne badania dowiodły również przeciwzapalnych właściwości CBD w łagodzeniu przewlekłego bólu. Należą do nich:
- Free Radical Biology and Medicine, we wrześniu 2011 r.
- PLOS One, w 2011 roku.
- Pain & Analgesia, w czerwcu 2012 r.
- Bioorganic & Medicinal Chemistry, w 2015 r.
- European Journal of Pain, w lipcu 2016 r.
Również w 2016 roku, badanie[20] przyjrzało się przeciwzapalnym właściwościom CBD. Badanie to dotyczyło osób z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową stawów (forma choroby zwyrodnieniowej stawów). Miejscowe stosowanie CBD na bolący obszar rzeczywiście promowało zmniejszenie stanu zapalnego.
Jeszcze lepiej, odkryto, że ta aplikacja CBD spowodowała zmniejszenie obrzęku stawów, infiltracji komórek odpornościowych i pogrubienie błony maziowej. Aby dojść do takich wniosków, ten zespół badaczy faktycznie zmierzył poziomy zapalenia przy dawkach od 0,6 do 6,2 mg/dzień CBD.
Tak więc, dane te wskazują, że miejscowe stosowanie CBD ma potencjał terapeutyczny w łagodzeniu dyskomfortu związanego z bólem i stanem zapalnym stawów. CBD działałoby więc jak każdy antydepresant, środek przeciwbólowy czy przeciwzapalny.
W dodatku, inne badanie przedkliniczne[21] zostało również przeprowadzone przez profesora Philpotta, amerykańskiego reumatologa, w celu zbadania wpływu CBD na chorobę zwyrodnieniową stawów. Celem było określenie, czy CBD może rozwiązać ból wywołany przez chorobę zwyrodnieniową stawów i czy hamowanie przez CBD stanu zapalnego może zapobiec rozwojowi bólu i neuropatii stawów.
Ten eksperyment został rzeczywiście przeprowadzony na szczurach poprzez iniekcję śródstawową. W podsumowaniu badania stwierdzono: "Przedstawione tu dane wskazują, że miejscowe podanie CBD blokowało ból. Profilaktyczne leczenie CBD zapobiegło dalszemu rozwojowi bólu i uszkodzeniu nerwów w tych stawach zwyrodnieniowych."
Podczas gdy CBD ma właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe, uśmierzające ból lub przeciw uzależniające[22], odróżnia się od zwykłych antydepresantów tym, że nie wywołuje skutków ubocznych. Nie brakuje też recenzji naukowych poświadczających, że CBD miałoby właściwości odwracające niektóre efekty uzależniające. Możemy przytoczyć m.in. następujące badania:
- Zachowania uzależniające, w kwietniu 2013 r.
- Substance Abuse: Research and Treatment, w maju 2015 r.
- Neurotherapeutics, w październiku 2015 r.
Zgodnie z wynikami badania przeprowadzonego w 2015 roku w Stanach Zjednoczonych, opublikowanego przez National Bureau of Economic Research, "Stany, które zezwoliły na prowadzenie dyspenserów z medyczną marihuaną, odnotowują spadek uzależnień od opioidów, a także spadek liczby zgonów z powodu przedawkowania, w porównaniu ze stanami, które tego nie zrobiły."
Wyniki tego badania pokrywają się również z tymi opublikowanymi w 2014 roku w "Journal of the American Medical Association" (JAMA). W badaniu tym wykazano, że przyjęcie prawa regulującego kwestie związane z medyczną marihuaną skutkuje znacznym spadkiem wskaźników śmiertelności z powodu przedawkowania opioidów. Według tego samego badania, spadek ten wynosi około 24,8% w porównaniu do stanów USA, które nie zalegalizowały marihuany[23].
To właśnie ten brak skutków ubocznych[24] CBD uzasadnia uznanie CBD przez kilka instytucji międzynarodowych i różne ustawodawstwa krajowe za produkt legalny.
Na przykład w czerwcu 2018 r. komitet Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obradował w ten sposób na korzyść CBD: "Terapeutyczne zastosowania CBD są badane pod kątem różnych zastosowań klinicznych. (...) Kannabidiol (CBD) nie jest objęty specjalnym wykazem w Międzynarodowych Konwencjach Narodów Zjednoczonych o Kontroli Narkotyków."
Podobnie, Światowa Agencja Antydopingowa (WADA) również obniżyła klasyfikację CBD z listy dopingowej w 2018 roku. Potwierdziła to również Unia Europejska za pośrednictwem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE), w swoim orzeczeniu w sprawie C-663/18, znanej jako Kanavape, wydanym 19 listopada 2020 roku[25].
Wreszcie, do tej pory nie ma lekarstwa na chorobę zwyrodnieniową stawów. Zamiast tego medycyna konwencjonalna zaleca stosowanie leków przeciwbólowych, antydepresyjnych i przeciwzapalnych, które niestety wywołują skutki uboczne. Co gorsza, sprowadzają one również pacjentów do stanu uzależnienia.
To właśnie uzasadnia stopniowe sięganie przez niektórych pacjentów po CBD, którego właściwości przeciwbólowe i przeciwzapalne zostały uznane w wielu badaniach i poświadczone przez świadectwa pacjentów[26]. Jeśli chodzi o chorobę zwyrodnieniową stawów, przeprowadzono wiele badań przedklinicznych, z których wyciągnięto zadowalające wnioski. Istnieje jednak bardzo niewiele solidnych badań klinicznych na ludziach, które mogłyby prowadzić do rozwoju leków.
[1] https://www.doctissimo.fr/html/dossiers/rhumatismes/sa_3488_differencier_affections.htm
[2] https://www.doctissimo.fr/sante/dictionnaire-medical/epanchement
[3] https://fr.wikipedia.org/wiki/Synovite
[4] https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/arthrose
[5] https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/diabete-type-1
[6] https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/obesite
[7] https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/polyarthrite-rhumatoide
[8] https://public.larhumatologie.fr/quand-faire-appel-la-chirurgie
[9] https://public.larhumatologie.fr/fiches-dauto-exercice-arthrose
[10] https://www.allodocteurs.fr/j-ai-mal/aux-articulations/arthrose/les-solutions-pour-soulager-l-039-arthrose_11741.html
[11]https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=arthrose-pm-traitements-medicaux-de-l-arthrose; https://cbdissimo.com/cbdtheque/post/arthrose.html
[12] https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=arthrose-pm-traitements-medicaux-de-l-arthrose
[13] https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_785_arthrose.htm
[14] https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_785_arthrose.htm
[15] https://www.observatoire-sante.fr/cbd-vraiment-efficace-contre-les-douleurs-articulaires/
[16] Guillaume RPCHE, Addiction aux antalgiques opioïdes, Thèse de doctorat e Pharmacie, Université Toulouse II, 2014; https://www.camh.ca/fr/info-sante/index-sur-la-sante-mentale-et-la-dependance/les-antidepresseurs
[17] Melle BENSALAH Sarah, L'utilisation des antalgiques et risques de dépendance, Thèse de doctorat en Pharmacie, Université de Lille 2, 2016; https://www.deuxiemeavis.fr/blog/article/258-medicaments-anti-douleurs-quels-sont-les-risques
[18]https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/cannabis/renseignements-medecins/renseignements-destines-professionnels-sante-cannabis-cannabinoides.html#rn872
[19]https://www.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/cannabis/renseignements-medecins/renseignements-destines-professionnels-sante-cannabis-cannabinoides.html#rn871
[20] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26517407
[21] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28885454
[22] https://cliniquealtermed.com/le-cannabis-medical-un-nouveau-tournant-pour-la-sante-marie-josee-denis-naturopathe/
[23] https://www.norml.fr/sante-prevention-rdr/portail-professionnels-de-sante/etudes-cliniques-et-precliniques/
[24] https://www.rnd.de/politik/furs-kiffen-nach-karlsruhe-richter-halt-verbot-fur-verfassungswidrig-ZO3SVKUJMZEZZF6WL2A3ARABK4.html
[25] https://www.drogues.gouv.fr/actualites/cannabidiol-cbd-point-legislation
[26] https://cliniquealtermed.com/le-cannabis-medical-un-nouveau-tournant-pour-la-sante-marie-josee-denis-naturopathe/
